クリニックF&Tでは歯科医院様からのご紹介を承っております。
  1. 下記紹介状送信フォームに必要事項をご記入いただき、当院へ送信して下さい。
  2. 当方でMAILを確認いたしましたら、患者様にご連絡しご予約をお取り致します。
  3. 患者様のご予約がお取り出来ましたらご紹介元の先生へその旨をお伝え致します。
    3診療日以内に連絡のない場合はトラブル等の可能性もありますので、お手数ではありますが当院までお問い合わせ下さいますようお願い申し上げます。TEL:022-264-1221
  4. 当院での処置が終わりましたら速やかにご紹介いただいた先生にご連絡さし上げます。
  5. 後日、郵送にて歯内療法処置報告書をお送り致します。

○送信いただきました内容は、厳重に管理させていただきます。

○ご紹介いただく診療は、全て自由診療となります。

○当医院の初回アポイントは、当院から患者様へ電話連絡させていただきます。

○初診時は診査、診断、カウンセリングを行い、基本的には治療は行いません。

○ご来院いただく際には、ご本人確認のため、身分証明書のご持参をお願いいたします。

※必須
例)〇〇歯科医院
※必須
例)〇〇先生
※必須
※必須
※必須
※必須
※必須
※必須
※必須
□カウンセリングのみ □根管治療 □穿孔修復 □生活歯髄療法 □異物除去 □破折診断 □外科的歯内療法 特記すべき症状や経過、連絡事項などございましたらご記入ください